Aşağıdaki içerik taslak. Sayfa yakında burada olacak. 

BÖBREKLERLE İLGİLİ TESTLER

Böbreğin normal yapısı ve fonksiyonu

 

Böbreğin görevleri

  • Zararlı maddelerin (üre, kreatinin, vs) vücuttan uzaklaştırılması
  • Yararlı maddelerin (glukoz, aminoasitler, vs) geri emilmesi
  • Asit-baz dengesi
  • Ozmolalitenin düzenlenmesi
  • Kan basıncının düzenlenmesi
  • Hormon (eritropoietin, renin, kalsitriol, prostaglandin) salgılanması

 

Böbrek yetmezliği

 

Böbrekteki nefronlardan %75’i fonksiyon görmüyorsa üre ve kreatinin gibi atıklar atılamaz ve kanda birikmeye başlar. Bu duruma azotemi adı verilir. Susuz kalmamış (dehidre olmayan) bir hayvanda azotemi oluşturacak kadar şiddetli bir böbrek hasarı varsa bu duruma da böbrek yetmezliği adı verilir.

Böbrek yetmezliğinin en yaygın sebepleri:

–Toksinler

–Yüksek dozda uygulanan ilaçlar

–Enfeksiyöz etkenler

–Böbreklere giden kan miktarının azalması (iskemi)

 

Üremi, üremik toksinler adı verilen toksik maddelerin kandaki birikimidir. Üreminin tipik klinik bulguları Letarji, depresyon, iştahsızlık, kusma, ishal, anemi ile mide ve ağız mukozasında ülser oluşumlarıdır.

Böbrek yetmezliği süre bakımından akut, subakut ve kronik olarak sınıflandırılabilir.

  • Akut: Bir haftadan kısa süre içerisinde şekillenen
  • Kronik: Gelişimi için aylar geçer.
  • Akut ve kronik böbrek yetmezliklerini ayırt etmek güç olabilir.

Akut böbrek yetmezliğinde hasta bir anda üremik toksinlere maruz kaldığı için klinik tablo ağırdır. Kronikte ise yavaş gelişen azotemiye karşı vücut adapte olma zamanı bulur.

İleri derecede böbrek yetmezliği (son dönem böbrek-end stage kidney) çeken hastalarda klinik tablo ağırdır.

 

 

Böbrek hasarının ya da yetmezliğinin teşhisi

 

Böbrekteki hasarın ya da daha ileri derecedeki böbrek yetmezliğinin teşhisinde

  • Hayvanla ilgili bilgiler
  • Anamnez
  • Fiziksel muayene
  • Laboratuvar muayenesi: Serum biyokimya + idrar analizi
  • Görüntüleme

kullanılır.

 

 

Prerenal, renal, postrenal azotemi

 

  • Azotemi varsa bunun prerenal, renal, postrenal olduğunun ortaya konması önemli
  • Anamnez, klinik muayene, idrar analizi
  • Postrenal azoteminin ortaya konmasında ultrasonografi ya da kontrast radyografi
  • Prerenal: Böbreklere gelen kan miktarının azalmasından (hipoperfüzyon) kaynaklanır. Kanama, şok, kan hacminin azalması, konjestif kalp yetmezliği, adren bezi yetmezliği ve renal arterin daralması gibi sebeplere bağlı olarak şekillenir. Azotlu atıkların normalden fazla üretilmesi de (proteinden zengin beslenme, mide-bağırsak kanalındaki kanamalar, endojen protein katabolizması) sebeptir.
  • Renal: Böbrek dokusunda oluşur. Başlıca sebepleri böbrek yetmezliği, glomerulonefritis, akut tubuler nekrozdur.
  • Postrenal: İdrarın akmasındaki problemlerden kaynaklanır. Doğmasal anomaliler, böbrek taşlarının üreteri ya da üretrayı tıkaması, gebelik, büyüyen tümörlerin ya da prostatın üreterler üzerine basınç yapması sonucu şekillenir. Böbrekte herhangi bir hasar yoktur, ancak idrarın akamayıp böbrekte birikmesi sonucu hidronefroz gelişebilir.

 

 

Glomerular filtrasyon oranı (GFR)

 

  • Glomerular filtration rate (GFR)
  • Böbreklerin görevini yerine getirip getirmediğini belirlemede en iyi göstergelerden biri. Ancak böbrek problemi olan hayvanlarda GFR normal çıkabilir. Örneğin:

–Düzgün çalışmayan proksimal tübüllere bağlı olarak idrarla aşırı ürik asit atan Dalmaçyalı ırkı köpekte GFR normal olabilir.

–Polikistik böbrek hastalığı olan genç bir kedide erken dönemde GFR normal çıkabilir.

  • GFR böbrekteki sağlam nefronları ortaya koymada tam olmasa da güvenilir bir gösterge. Ancak nefron hasarı çok şiddetli olmadıkça ve kompenzasyon için zaman varsa GFR normal çıkabilir. Örneğin böbreklerinden biri alınan bir hayvanda ameliyattan yaklaşık bir hafta sonra diğer böbrekteki nefronların hipertrofiye uğraması sonucu GFR normale yakın çıkabilir.
  • Glomerular filtrasyon oranını dolaylı yoldan ölçen parametrelerden en sık kullanılanları üre ve kreatinin. Sistatin C (cystatin C) ve simetrik dimetil arjinin (symmetrical dimethyl arginine) (SDMA) son dönemde özellikle kedi ve köpeklerde daha fazla kullanılıyor.
  • Bu tür belirteçlerin kullanımındaki temel mantık şu: Eğer bir madde böbreklerden süzülemiyor ve vücuttan atılamıyorsa plazmadaki miktarı artar.

 

 

Üre

 

  • Memeli canlılardaki temel azotlu atık madde
  • Tamama yakını idrarla atılır.
  • Karaciğerde üre siklusu ile amonyak ve karbondioksitten üretilir.
  • Amonyağa göre daha az zehirlidir.
  • 60 dalton ağırlığındadır. Proteine bağlanmadan dolaşır. Tüm vücut sıvılarına kolayca yayılır.
  • Glomeruler filtrasyon oranı %25’in altına düştüğünde serumdaki üre miktarı referans değerin üzerine çıkar.
  • Üreye çevrilen amonyağın kaynağı büyük oranda yıkımlanan proteinler (gıdalarla alınan proteinler ve vücuttaki proteinin yıkımlanması)
  • Proteinden (özellikle biyolojik değeri düşük proteinler) zengin beslenme ve mide-bağırsak kanalında meydana gelen kanamalar böbrekleri iyi çalışan hayvanlarda bile üre seviyesinin yükselmesine sebep olabilir.
  • Yenilen gıdaların üre miktarına etki edebilmesinden dolayı sağlıklı ölçüm için en az 12 saat aç bırakılmış hayvandan örnekleme yapmak en doğrusu
  • Endojen protein yıkımını (katabolizma) arttıran tüm sebepler üre miktarında artışa yol açar. Örn: Ateş, açlık, uzun süreli ve ağır egzersiz, glukokortikoid uygulamaları, yanıklar, sepsis
  • Üre miktarını azaltan sebepler: Anabolik steroidler, şiddetli karaciğer yetmezliği, proteinden sınırlı beslenme
  • Üre glomerullerde serbest şekilde süzüldükten sonra tübüllerde ve toplayıcı kanallarda geri emilir.
  • Şiddetli diürezis durumunda süzülen ürenin %60’ı atılırken, %40 kadarı geri emilir. Böbrekteki kan akımı yavaşlayacak olursa geri emilen üre miktarı artar.
  • Üre böbreklerdeki filtrasyon oranının (glomerular filtration rate-GFR) değerlendirilmesinde kullanılacak olursa:
    • Dehidre (susuz kalmış) hayvanlarda durum olduğundan kötü
    • Fazla su içmiş, fazla idrar yapan ya da damar içi yolla sıvı sağaltımı yapılan hayvanlarda olduğundan daha iyi

gibi algılanabilir (böyle durumlarda kreatinin daha güvenilirdir).

 

 

Kreatinin

 

  • Kreatin ve kreatinin protein kökenli iki moleküldür.
  • Kreatin karaciğerde (glisin ve arjinin aminoasitlerinden) üretilir ve kan yoluyla kaslara gider. Kaslarda kreatin fosfat (=fosfokreatin) olarak depo edilir.
  • Kaslardaki kreatin fosfatın yıkımlanması sonucu kreatinin açığa çıkar. Kreatinin böbrekler yoluyla vücuttan atılır.
  • Kaslardaki kreatin’in her gün yaklaşık % 1,6-2 kadarı kreatinin’e yıkımlanır ve idrarla atılır. Kreatinin tübüllerden geri emilmez (üre emiliyordu)
  • Kaslı hayvanlarda kreatinin düzeyleri daha zayıf hayvanlara göre daha yüksek (böbrekleri eşit derecede iyi çalışıyorsa).
  • Kandaki kreatinin miktarı vücut kas kitlesini ve böbreklerin süzme oranını (GFR) ortaya koymada kullanılır.
  • Kedi ve köpekler yedikleri hayvan kökenli gıdalarla da az miktarda kreatinin alırlar.
  • Kreatinin (mg/dl) x 88,4 = Kreatinin (µmol/l)

 

 

Kan üre nitrojen

 

  • Blood urea nitrogen (BUN)
  • Nitrojen ve azot aynı şeydir.
  • Üre molekülü içerisindeki nitrojen miktarını ölçer (geçmişte üre bu şekilde ölçülürdü).
  • BUN’u (mg/dl) üreye (mmol/l) çevirirken iki basamaklı bir işlem gerçekleştirilir.

–Önce BUN 2,14 ile çarpılarak mg/dl biriminden değere dönüştürülür.

–Ardından bu değer 0,167 ile çarpılarak SI değeri yönünden (mmol/l) üre değerine çevrilir.

  • Alternatif olarak mg/dl cinsinden olan BUN değeri 0,357 ile çarpılarak mmol/l cinsinden üreye çevrilmiş olur.
  • Sık yapılan bir hata: Üre ve BUN’u birbirlerinin yerine kullanmak veya yanlış rakamlarla çarpmak

 

 

Kreatinin ve ürenin teşhis değeri

 

  • Böbreklerin boşaltım faaliyetlerini ortaya koymada çok da duyarlı değildir. Böbreğin süzme fonksiyonu %75 azalsa bile üre ve kreatinin değerleri normal sınırlarda çıkabilir. Böbrek hastalarında nefronların >%90’ı kaybedilmiştir.
  • Ürenin bir miktarı tübüllerden geri emilir, kreatininin ise emilmez; dolayısıyla kreatinin böbreğin süzme derecesini ortaya koymada üreye göre daha güvenilirdir.
  • Kreatininin bir kısmı mide-bağırsak kanalında yıkımlanır. Dolayısıyla böbreğin süzme fonksiyonu (GFR) azalınca serumdaki kreatinin seviyesi de aynı derecede artar denemez (süzülemeyen ve serumda bulunan kreatininin bir kısmı bağırsaklara geçer ve orada yıkımlanır, seviyesi azalır).

 

 

Serum üre:kreatinin oranı

 

  • İnsanlardaki kullanımı daha yaygın, evcil hayvanlarda o kadar kullanışlı değil.
  • Prerenal, renal ve postrenal azotemilerin ayrımında işe yaramaz.
  • Hayvanda azotemi yoksa ya da çok hafif düzeydeyse ve serum üre:kreatinin oranı yüksekse bu, gastrointestinal hemorajiyi düşündürebilir.
  • Böbrek fonksiyonları normal olan ama dehidre hayvanlarda serum üre:kreatinin oranı yüksek çıkabilir.

 

 

Sistatin C

 

  • Cystatin C
  • GFR ölçümünde son dönemde kullanımı artan bir moleküldür.
  • Vücuttaki tüm çekirdekli hücreler tarafından üretilen bir sistein proteaz inhibitörüdür.
  • Glomerullerden kolayca süzülür. Tübüllerden kısmen geri emilerek katabolize edilir.
  • Köpeklerde bazı çalışmalarda kullanılmış ve kreatinin’e göre daha iyi sonuç verdiği görülmüştür.
  • Hipertiroidizm durumlarında seviyesi artar (büyük olasılıkla metabolizma hızlandığından). Dolayısıyla kedilerde ne kadar kullanışlı olabileceği tartışmalıdır (hipertiroidizm özellikle orta yaşın üstündeki kedilerde çok sık görüldüğünden dolayı).

 

 

SDMA

 

  • Simetrik dimetil arjinin, symmetrical dimethyl arginine
  • L-arjinin’in çekirdekteki metilasyonu ve ardından proteolizi sonrası dolaşıma salınır.
  • Böbrekler yoluyla atılır.
  • Bazı çalışmalarda serum/plazmadaki konsantrasyonu GFR ölçümünde kullanılmış, ama kreatinin’e göre çok üstün bulunmamıştır.

 

 

Böbrek yetmezliğinde elektrolit dengesizlikleri

 

  • Azotlu atıkların atılmasının yanı sıra pek çok elektrolitin normal sınırlarda tutulması için de böbrek düzenleyici bir organ: Sodyum, potasyum, klor, fosfat ve magnezyum gibi
  • Mide-bağırsak kanalı minerallerin emilmesi konusunda çok seçici değil, ama böbrekler farklı mineralleri süzme ve geri emme konusunda çok hassas
  • Süzülen sodyumun %99’u geri emiliyor.
  • Fraksiyone atılım (fractional extraction-FE): Böbreğin belirli bir elektroliti nasıl işlediğini ortaya koyuyor.
  • Kreatinin filtre edildikten sonra geri emilmiyor, tamamı atılıyor. Sodyum, klor ve kalsiyum için FE <%1
  • Potasyum için FE %23,9, fosfor için %73
  • Yemeklerden sonra emilen fazla elektrolitler idrarla atılacağından fraksiyone atılımın (FE) ortaya konmasında en az 12-15 saatlik açlık sonrası ölçmek daha sağlıklı (ama bu bile tam yeterli değil-özellikle hücre için elektrolitler olan potasyum, fosfor ve magnezyum için bu süre daha da uzun).
  • Sağlıklı bir böbrekte elektrolit dengesi normal sınırlar içerisinde tutuluyor. GFR azaldığı zaman bu denge bozuluyor.
  • Plazma potasyum seviyesi: Poliüri varsa normal sınırlarda tutulabilir, ama oligüri ya da anüri varsa artar. Şiddetli postrenal azotemilerde de artar.
  • Böbrek yetmezliklerinde en sık görülen elektrolit dengesizliği hiperfosfatemi. Glomeruler filtrasyon oranının (GFR) azalmasına bağlı olarak azotemi gelişimi ile birlikte görülür.
  • Böbrek hastalığının erken döneminde çok hafif düzeyde hiperfosfatemi gelişir. Bu da iyonize kalsiyum miktarını azaltır (hipokalsemi). Cevap olarak da paratiroid bezlerinden parathormon (PTH) salgılanır. PTH’un artması böbreklerden fosfatın atılımını uyarır. Bu da fosfat ve kalsiyum seviyelerini normal düzeylere çeker. Ama sonuç olarak PTH seviyesi sürekli olarak yüksek kalmış olur.
  • Böbrek yetmezliğinin ilerlemesiyle PTH hiperfosfatemiyi dengelemede yetersiz kalır ve hipokalsemi gelişir.
  • Böbrek hastalıklarında bazen hiperkalsemi gelişir. Bu tamamen kanda fosfat, okzalat ve diğer anyonlara bağlı inaktif kalsiyumun miktarının artmasından kaynaklanır.

 

 

Akut ve kronik böbrek yetmezliği

 

  • Ayrım önemli, çünkü akut böbrek yetmezliği geri dönüşümlüyken, kronik böbrek yetmezliğinde (son dönem böbrek yetmezliği varsa) prognoz zayıf olabilir.
  • Anamnez, klinik muayene ve görüntüleme tekniklerinden faydalanılır. Laboratuvar testleri ayrımda çok yardımcı değil. Akut ve kronik böbrek yetmezliğinde bulgular pek çok kez benzer.
  • Son dönem böbrek hastalarında böbrek fonksiyonlarında akut bir bozulma ve akut böbrek yetmezliğinin bazı bulguları (metabolik asidozis ve hiperkalemi)

 

 

Etilen glikol zehirlenmesi

 

  • Donma önleyici olarak (antifriz) kullanılıyor.
  • Kedi ve köpeklerde sıklıkla zehirlenme sebebi. Öldürücü doz:

–Kedi: 1,4 ml/kg vücut ağırlığı

–Köpek: 5,5 ml/kg vücut ağırlığı

  • Metabolize edilmemiş etilen glikol sindirim ve merkezi sinir sistemi üzerinde depresan, üriner sistem üzerinde ise ozmotik diüretik etkiye sahip.
  • Karaciğerde toksik metabolitlere (glikoaldehid, glikolik asit, gliokzalik asit ve okzalik asit) dönüşüyor. Şiddetli metabolik asidozis ve böbrek tübüllerinde hasar (oligürik ya da anürik akut böbrek yetmezliği) meydana geliyor.
  • Metabolize edilmemiş etilen glikolün klinik bulguları ağız yoluyla alındıktan 30 dk-12 saat içerisinde, metabolitlerin toksik etkisi ise alındıktan kedilerde 12-24 saat ve köpeklerde 48-72 saat sonra
  • Laboratuvar bulguları: Serumda hiperozmolalite ve ozmolal aralıkta (gap) artış (ozmolal aralık normal bir hayvanda 10 mmol/kg ya da daha az. Etilen glikol zehirlenmesinde 150 mmol/kg veya daha yüksek seviyelere çıkıyor.)
  • Zehirlenme durumunda karaciğer yaklaşık 3 saat içerisinde toksik metabolitler üretmiş olur. Plazma pH, bikarbonat ve toplam CO2 seviyeleri düşer. Anyon aralığı genişler. Bu aşamada idrar izostenüriktir (ozmotik diürezis ve plazma hiperozmolalitesine bağlı olarak gelişen polidipsi sonucu).
  • Kedilerde 3, köpeklerde 6 saat içerisinde idrarda kalsiyum okzalat kristalleri gözlenir (kalsiyum okzalat monohidrat kristalleri [altıgen prizmalar] kalsiyum okzalat dihidrat kristallerinden daha fazla bulunurlar).
  • Tedavi uygulanmazsa kedilerde 12, köpeklerde 36 saat içerisinde durum ağırlaşır ve ölüm gözlenebilir.

 

  • Ozmometre ya da etilen glikolü ortaya koyan bir kit yoksa, artmış anyon aralığı ve idrarda kalsiyum okzalat kristallerinin gözlenmesi + klinik bulgular etilen glikol zehirlenmesini düşündürür.

 

 

Hafif ya da erken böbrek hasarının belirlenmesi

 

  • GFR’nin belirlenmesinde “kreatinin temizlenme derecesi (kreatinin klirensi)” halen en fazla kullanılan yöntem
  • Hayvandan 24 saat boyunca yaptığı idrarı toplamak gerekiyor.

 

 

Nefrotik sendrom

 

  • Yaygın sebepleri: Glomerulonefritis, amiloidozis (daha nadir)
  • İnsanlarda nefrotik sendromun beş temel belirtisi var:

–Belirgin proteinüri, hipoalbüminemi, hiperkolesterolemi, lipidüri ve ödem

  • Kedi ve köpeklerde sağlıklı hayvanların idrarında da yağ bulunabiliyor. Ödem gelişimi de çok az hayvanda gözleniyor. Dolayısıyla hayvanlarda nefrotik sendromun üç temel bulgusu:

–Belirgin proteinüri

–Hipoalbüminemi

Hiperkolesterolemi

 

 

Tübül hasarı

 

  • Basenji ırkı köpeklerde kalıtsal Fanconi sendromu, ağır metaller, zamanı geçmiş tetrasiklin ve azatioprin kullanımı tübüllerde hasara yol açabilir.
  • Tübül hasarının laboratuvar bulgusu idrarda atılmaması gereken maddelerin bulunmasıdır.
  • Sistinüri: İngiliz bulldog ve diğer bazı köpek ırklarında metabolizma bozukluğuna bağlı olarak idrarda sistin taşlarının gözlenmesi

 

 

Fanconi sendromu

 

  • İdrarda aşırı protein, glukoz, fosfat, aminoasitler, bikarbonat, kalsiyum ve potasyum bulunması ile karakterize hastalıklar grubu (şemsiye terim)
  • Hayvanlarda renal tübüler asidoz ve antidüretik hormon uygulamalarına yanıt vermeyen poliüri de gözlenir.
  • Kalıtsal ya da edinsel olabilir.

 

 

Tübül hastalıklarında teşhis

 

  • Böbrekten hangi maddelerin aşırı miktarda atıldığı bulunur.
  • Tübül hasarını ilk düşündürecek bulgulardan bir tanesi kan şeker düzeyi normal bir hayvanda idrarda aşırı şeker olmasıdır.
  • Serum biyokimyasal testleri başka hangi madderin (elektrolitler, protein) atıldığını gösterir.
  • Fraksiyone atılım testleri daha özelleşmiş testlerdir. Öncesinde hayvanın en az 12-15 saat aç bırakılması gerekir.

 

 

 

İDRAR ANALİZİ

İdrar analizi hakkında genel bilgiler

 

  • Basit, non-invaziv, ucuz bir tanı yöntemi
  • Analiz yöntemleri: İdrar çubuğu, özgül ağırlık, sediment analizi (mikroskobik muayene). Serum/plazma biyokimyasal analizi ile birlikte yapılırsa teşhisteki faydası artar.
  • Taze idrardan yapılmalı. Kontaminasyondan mümkün olduğunca kaçınılmalı. Hayvan sahiplerinin kendi kapları deterjanla, ilaçlarla bulaşık olabilir.
  • Kültür yapılacaksa idrar sistosentez ya da kateterizasyon aracılığıyla alınmalı.

Fiziksel muayene:

  • Renk
  • Koku
  • Şeffaflık
  • Özgül ağırlık (dansite)
  • Hacim

Kimyasal muayene:

  • pH
  • Protein
  • Glukoz
  • Keton cisimcikleri
  • Bilirubin
  • Kan

Mikroskobik muayene:

  • Hücreler
  • Mikroorganizmalar
  • Kristaller
  • Silindirler (kastlar)
  • Yağ damlacıkları
  • Spermler

 

  • İdeal olanı idrarın alındıktan sonraki ilk 30 dk içerisinde muayenesi. Bekletilecekse buzdolabında (dondurulmadan) saklanmalı (6 saate kadar). Analiz edilmeden önce oda sıcaklığına getirilmeli ve karıştırılmalı.
  • Bekletilmiş idrarda silindirlerin yapısı bozulur, dağılırlar ve mikroskopta gözlenemezler (bu silindirler erken dönem böbrek hastalığının tek bulgusu olabilirler).
  • Bekletilmeyle hücrelerin yapıları bozulur, idrarın pH’sı değişir.
  • Enfeksiyöz olarak bulunan ya da idrar alma esnasında bulaşan bakteriler bekletilen idrarda çoğalabilirler.

 

Renk ve berraklık Koyu ve bulanık hal alır. Eritrositlerin parçalanması, bakteri üremesi
pH Artar. Üreaz üreten bakterilerin çoğalması, ürenin amonyağa çevrilmesi
Bilirubin Azalır. Güneş ışığı tarafından parçalanma
Silindirler Parçalanır. İdrarın özgül ağırlığının azalması; pH‘nın düşmesi; yüksek sıcaklığa maruz kalma; şiddetli çalkalama
Sediment Kristallerde ve amorf maddelerde artış olur. Düşük sıcaklıkta depolama; buharlaşma; pH değişikliği
Epitel hücreleri Morfolojik değişiklikler, parçalanma görülür. İdrarın özgül ağırlığı ve ozmolalitesinin düşük olması
Lökositler Şişme, erime (lizis), vakuolleşme görülür.
Eritrositler Ekinosit oluşumu, erime (lizis)
Bakteriler Ürerler. İdrarın yüksek sıcaklıkta uzun süre bekletilmesi